2025학년도 수시 학생부교과(농어촌학생전형)

농어촌학생 지원자격 확인서(유형1)

<중·고교에서 전 교육과정(6년)을 모두 이수한 자>

모집단위					수험번호
성명					생년월일
연락처		자택: 휴대전화:
지원자격 유형1 (6년)		농어촌(읍·면) 지역 또는 도서·벽지 지역 소재 중·고교에서 전 교육과정(6년)을 연속으로 이수한 자로서 재학기간 동안 본인 및 부모 모두가 농어촌(읍·면) 지역 또는 도서·벽지 지역에 거주한 자
학교 정보: 중학교~고등학교
학교명			학생 재학 기간 (년.월.일. ~ 년.월.일.)	학교 주소(정확한 주소 기재)
중학교			~	도(시) 시/군 읍(면)
중학교			~	도(시) 시/군 읍(면)
고등학교			~	도(시) 시/군 읍(면)
고등학교			~	도(시) 시/군 읍(면)
거주지 정보: 지원자 기준 중학교 1학년 개시일부터 작성
구분	성명		거주 기간 (년.월.일. ~ 년.월.일.)		거주 지역 (주민등록상의 주소지)		비고
지원자 본인			~
			~
			~
부			~
			~
			~
모			~
			~
			~
※ 필요한 경우 칸을 나누거나 추가하여 기재할 수 있음 ※ 졸업예정자의 고등학교 재학기간 및 거주기간은 원서접수일 기준으로 작성 ※ 행정구역 변경으로 인한 주소명 변경의 경우, 변경 이후의 주소만 기재할 것 ※ 확인서는 본 양식 수기 작성 또는 타이핑 입력 후 학교장의 직인을 받아 제출함 ※ 상기 지원자격 확인을 위해 추가 서류를 제출할 수 있음

위 학생은 농어촌 또는 도서·벽지 지역 학교에서 중·고교 전 교육과정(6년)을 이수하였으며,
해당 기간 동안 본인 및 부모 모두가 농어촌 또는 도서·벽지 지역에 거주하였음을 확인합니다.

2024년    월    일

_____________ 고등학교장  (직인)  가톨릭대학교  총장  귀하

2025학년도 수시 학생부교과(농어촌학생전형)

농어촌학생 지원자격 확인서(유형2)

<초·중·고교에서 전 교육과정(12년)을 모두 이수한 자>

모집단위					수험번호
성명					생년월일
연락처		자택: 휴대전화:
지원자격 유형2 (12년)		농어촌(읍·면) 지역 또는 도서·벽지 지역 소재 초·중·고교에서 전 교육과정(12년)을 연속으로 이수한 자로서 재학기간 동안 본인이 농어촌(읍·면) 지역 또는 도서, 벽지 지역에 거주한 자
학교 정보: 초등학교~고등학교
학교명			학생 재학 기간 (년.월.일. ~ 년.월.일.)	학교 주소(정확한 주소 기재)
초등학교			~	도(시) 시/군 읍(면)
초등학교			~	도(시) 시/군 읍(면)
중학교			~	도(시) 시/군 읍(면)
중학교			~	도(시) 시/군 읍(면)
고등학교			~	도(시) 시/군 읍(면)
고등학교			~	도(시) 시/군 읍(면)
거주지 정보: 지원자 기준 초등학교 1학년 개시일부터 작성
구분	성명		거주 기간 (년.월.일. ~ 년.월.일.)		거주 지역 (주민등록상의 주소지)		비고
지원자 본인			~
			~
			~
※ 필요한 경우 칸을 나누거나 추가하여 기재할 수 있음 ※ 졸업예정자의 고등학교 재학기간 및 거주기간은 원서접수일 기준으로 작성 ※ 행정구역 변경으로 인한 주소명 변경의 경우, 변경 이후의 주소만 기재할 것 ※ 확인서는 본 양식 수기 작성 또는 타이핑 입력 후 학교장의 직인을 받아 제출함 ※ 상기 지원자격 확인을 위해 추가 서류를 제출할 수 있음

위 학생은 농어촌 또는 도서·벽지 지역 학교에서 초·중·고교 전 교육과정(12년)을 모두 이수하였으며,

해당 기간 동안 본인이 농어촌 또는 도서·벽지 지역에 거주하였음을 확인합니다.

2024년    월    일

_____________ 고등학교장  (직인)

가톨릭대학교  총장  귀하